Раздел III. Деятельность по защите прав застрахованных лиц

Коды по ОКЕИ: единица - 642

┌────────────────────────────┬──────┬──────────────────┬──────────────────┐

│ │ N │ Поступило в СМО │ Рассмотрено СМО │

│ │строки├─────────┬────────┼─────────┬────────┤

│ │ │ за │ с │ за │ с │

│ │ │отчетный │ начала │отчетный │ начала │

│ │ │ месяц │ года │ месяц │ года │

├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

│Количество обращений, всего │ 29 │ │ │ │ │

│в том числе: │ │ │ │ │ │

│ заявлений │ 30 │ │ │ │ │

│ о выборе СМО │ 31 │ │ │ │ │

│ о замене СМО │ 32 │ │ │ │ │

│ о переоформлении │ 33 │ │ │ │ │

│ полиса (выдаче │ │ │ │ │ │

│ дубликата) │ │ │ │ │ │

│ жалоб │ 34 │ │ │ │ │

│ в том числе │ 35 │ │ │ │ │

│ обоснованных │ │ │ │ │ │

│ из них: │ │ │ │ │ │

│ на взимание │ 36 │ │ │ │ │

│ денежных средств │ │ │ │ │ │

│ за медицинскую │ │ │ │ │ │

│ помощь, оказанную │ │ │ │ │ │

│ по программам ОМС │ │ │ │ │ │

│ на организацию │ 37 │ │ │ │ │

│ работы медицинских │ │ │ │ │ │

│ организаций │ │ │ │ │ │

│ на лекарственное │ 38 │ │ │ │ │

│ обеспечение │ │ │ │ │ │

│ на отказ в оказании │ 39 │ │ │ │ │

│ медицинской помощи │ │ │ │ │ │

│ по программе ОМС │ │ │ │ │ │

│ на качество │ 40 │ │ │ │ │

│ медицинской помощи │ │ │ │ │ │

│ на выбор медицинской│ 41 │ │ │ │ │

│ организации │ │ │ │ │ │

│ на обеспечение │ 42 │ │ │ │ │

│ полисами ОМС │ │ │ │ │ │

│ прочее │ 43 │ │ │ │ │

│ прочие обращения │ 44 │ │ │ │ │

└────────────────────────────┴──────┴─────────┴────────┴─────────┴────────┘

Руководитель СМО

_____________________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер СМО

_____________________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

"__" _________ 20__ г. тел. (____) ___________

Раздел II. Сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи Приложение N 4. Указания по заполнению формы отчетности "Отчет о деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования"