Приложение № 2
к Положению о порядке получения квалификационных категорий медицинскими и фармацевтическими работниками, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 25.07.2011 № 808н
рекомендуемый образец
Наименование учреждения  

Специальность  

КВАЛИФИКАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество  

2. Год рождения		3. Пол		
4. Сведения об образовании  
(учебное заведение, год окончания)

(специальность по образованию, № диплома, дата выдачи)
5. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании
(интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)
Вид образования	Год обучения	Место обучения	Названия цикла, курса обучения	

				

				
6. Работа по окончании вуза-училища (по записям трудовой книжки и справкам о совместительстве)
с		по				
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с		по				
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с		по				
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с		по				
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с		по				
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
Подпись работника кадровой службы
и печать О.К.

7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения		лет.	
8. Специальность  
(по профилю аттестации)
9. Стаж работы по данной специальности		лет.	

10. Другие специальности		Стаж работы		лет.	
11. Квалификационная категория по специальности

(указать имеющуюся, год присвоения)
12. Квалификационные категории по другим специальностям

13. Ученая степень

(год присвоения, № диплома)
14. Ученое звание

(год присвоения, № диплома)
15. Научные труды (печатные)

(количество статей, монографий и т.д.)

16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты

(регистрационные номера удостоверений, даты выдачи)
17. Знание иностранного языка

18. Почетные звания

19. Служебный адрес, телефон

20. Домашний адрес, телефон

21. E-mail:  
22. Характеристика на специалиста:
Результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные качества (ответственность, требовательность, объемы и уровень умений, практических навыков и др.): врачебные ошибки, приведшие к нежелательным последствиям, знание и использование деонтологических принципов, повышение профессиональной компетенции, использование на практике современных достижений медицины и т.д.
Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет в совершенстве, уникальные методы, приемы, технологии, освоенные специалистом, и т.п.

Руководитель организации				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
МЕСТО ПЕЧАТИ
23. Заключение и оценка специалиста экспертной группы по отчету о профессиональной деятельности специалиста, проходящего квалификационный экзамен (врача/медсестры):

			
(подпись специалиста)		(фамилия, имя, отчество)	
24. Результат тестирования:
24а. Наименование тестовой программы  

24б. Результат по тестовым заданиям		%	
25. Результат собеседования по специальности  

25. Рекомендации экспертной группы:
а) соответствует  	квалификационной категории
(указать какой)
б) не соответствует квалификационной категории  

26. Заключение аттестационной комиссии:
26.1. Присвоить  	квалификационную категорию
(указать какую)
по специальности

(указать какой)
26.2. Подтвердить  	квалификационную категорию
(указать какую)
по специальности

(указать какой)
26.3. Снять  	квалификационную категорию
(указать какую)
по специальности

(указать какой)
26.4. Отказать в присвоении (подтверждении) квалификационной категории
	по специальности		
(указать какой)		(указать какой)	

27. Специалисту		выдано удостоверение №		
(фамилия, имя, отчество)
о присвоении  	квалификационной категории
(указать какой)
по специальности

(указать какой)
“		”		20		г.	
(дата выдачи документа о присвоении квалификационной категории)
Ответственный секретарь