Приложение. Представление на проведение проверки сведений о денежных средствах, находящихся по состоянию на "__" ___________ 2011 г. на счетах в банках, указанных кандидатами, и результатах этой проверки

Приложение

к письму Банка России

и Центральной избирательной

комиссии Российской Федерации

от 20.09.2011 N 138-Т/01-23/4805

См. данную форму в MS-Word.

Представление

___________________________________________________________________________

(наименование избирательной комиссии)

на проведение проверки сведений о денежных средствах, находящихся

по состоянию на "__" ___________ 2011 г. на счетах в банках,

указанных кандидатами, и результатах этой проверки

N п/п

Фамилия, имя, отчество кандидата

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Денежные средства, находящиеся на счетах в банках <*>

Результат проверки

___________________________ ___________ __________ _______________________

(наименование должности (подпись) (дата) (инициалы, фамилия)

уполномоченного лица

избирательной комиссии)

Данные проверены.

___________________________ ___________ __________ _______________________

(наименование должности (подпись) (дата) (инициалы, фамилия)

уполномоченного лица

кредитной организации)

--------------------------------

<*> В данной графе указываются: наименование банка (филиала), адрес места нахождения банка (филиала), номер счета кандидата, размер остатка денежных средств на счете (в рублях). Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации.