Приложение
к порядку конкурсного отбора социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления
субсидий из федерального бюджета
(в ред. Приказа Минэкономразвития России
от 17.01.2014 № 11)
Рекомендуемый образец
Представляется в Министерство экономического развития Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в конкурсном отборе
социально ориентированных некоммерческих организаций
для предоставления субсидий из федерального бюджета
	
(полное наименование некоммерческой организации)
Сокращенное наименование некоммерческой организации		
Организационно-правовая форма		
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 г.)		
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц
(при создании после 1 июля
2002 г.)		
Основной государственный регистрационный номер		
Код по Общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)		
Код(ы) по Общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)		
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)		
Код причины постановки на учет (КПП)		
Номер расчетного счета		
Наименование банка		
Банковский идентификационный код (БИК)		
Номер корреспондентского счета		
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа организации		
Почтовый адрес		
Телефон		
Сайт в сети Интернет		
Адрес электронной почты		
Наименование должности руководителя		
Фамилия, имя, отчество руководителя		
Телефон		
Адрес электронной почты		
Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера		
Телефон		
Адрес электронной почты		
Фамилия, имя, отчество руководителя программы		
Телефон		
Адрес электронной почты		
Количество и наименования субъектов Российской Федерации, на территории которых были реализованы проекты организации		
Численность работников		
Численность добровольцев		
Численность учредителей (участников, членов)		
Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году, тыс. рублей		
в том числе:
гранты российских некоммерческих организаций, тыс. рублей		
пожертвования российских организаций, тыс. рублей		
пожертвования физических лиц, тыс. рублей		
средства, предоставленные из федерального бюджета, тыс. рублей		
средства, предоставленные из бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, тыс. рублей		
доход от целевого капитала, тыс. рублей		
иные поступления, тыс. руб.		

Информация о видах деятельности,
осуществляемых некоммерческой организацией	

Информация о программе, для осуществления мероприятий
которой запрашивается субсидия из федерального бюджета	
Наименование программы		
Количество и наименования субъектов Российской Федерации, на территории которых будет реализовываться программа		
Сроки реализации программы		
Сроки реализации мероприятий программы,
для осуществления которых запрашивается субсидия из федерального бюджета		
Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы , рублей		
Запрашиваемый размер субсидии из федерального бюджета, рублей		
Предполагаемая сумма софинансирования программы за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, рублей		
Предполагаемая сумма софинансирования программы за счет внебюджетных источников, рублей		
Приоритетное направление поддержки социально ориентированных некоммерческих организаций, которому соответствуют мероприятия программы		
Вид деятельности социально ориентированных некоммерческих организаций, которому соответствуют мероприятия программы		

Цель программы	

Задачи программы	

Основные мероприятия программы	

Непосредственные результаты программы	

Ожидаемые конечные результаты программы	

Краткое описание опыта некоммерческой организации по информационной, консультационной и методической поддержке деятельности социально 
ориентированных некоммерческих организаций	

Краткое описание кадрового потенциала некоммерческой организации	
	
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из федерального бюджета на государственную поддержку социально ориентированных некоммерческих организаций, подтверждаю.
С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из федерального бюджета ознакомлен и согласен.
					
(наименование должности руководителя некоммерческой организации)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”		20		г.	М.П.