Приложение N 3. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина (Форма)

Бланк органа опеки

и попечительства

Акт обследования условий жизни гражданина,

выразившего желание стать опекуном или попечителем

совершеннолетнего недееспособного или не полностью

дееспособного гражданина

Дата обследования "__" _____________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _____

___________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни ________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата

___________________________________________________________________________

рождения гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

___________________________________________________________________________

совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного

гражданина)

Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание стать

опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью

дееспособного гражданина __________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни

гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Образование гражданина, выразившего желание стать опекуном или

попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью

дееспособного гражданина __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Профессиональная деятельность <*> _____________________________________

(место работы с указанием адреса,

___________________________________________________________________________

занимаемой должности, рабочего телефона

___________________________________________________________________________

гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

___________________________________________________________________________

совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного

гражданина)

Жилая площадь, на которой проживает ___________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина,

___________________________________________________________________________

выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего

недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

составляет ______ кв. м, состоит из ________________________ комнат, размер

каждой комнаты: ______ кв. м, ____________ кв. м, _________ кв. м на ______

этаже в ________ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество

окон и пр.) _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(нужное указать)

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(нужное указать)

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________

___________________________________________________________________________

(нужное указать)

Наличие для совершеннолетнего недееспособного или не полностью

дееспособного гражданина отдельной комнаты (в случае совместного проживания

с опекуном (попечителем)) <**> ____________________________________________

___________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы

в установленном порядке и проживают фактически):

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и т.д.)

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура,

наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными или не

полностью дееспособными гражданами и т.д.) ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мотивы гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем)

<**> недееспособного или не полностью дееспособного гражданина ____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или

попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью

дееспособного гражданина __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________

______________________________________ ______________ _____________________

(должность руководителя органа опеки (подпись) (Ф.И.О.)

и попечительства)

М.П.