Приложение № 3
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 08.08.2011 № 891н
Форма
Бланк органа опеки
и попечительства
Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать
опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного
или не полностью дееспособного гражданина
Дата обследования	“		”		20		г.	
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование  

Проводилось обследование условий жизни  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина,

выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного

или не полностью дееспособного гражданина)
Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина  
(серия, номер, кем и когда выдан)

Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина  

Образование гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина  

Профессиональная деятельность *  
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности,

рабочего телефона гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего

недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)
Жилая площадь, на которой проживает  
(фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего желание

стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)
составляет		кв. м, состоит из		комнат, размер каждой комнаты:	

	кв. м,		кв. м,		кв. м на		этаже в		этажном доме.	
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.)  

(нужное указать)
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)  

(нужное указать)
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)  

(нужное указать)
Наличие для совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина отдельной комнаты (в случае совместного проживания с опекуном (попечителем))**

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке
и проживают фактически):
Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади	

					
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина  

(характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и т.д.)
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными или не полностью дееспособными гражданами и т.д.)  

	.

Мотивы гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем)** недееспособного или не полностью дееспособного гражданина  

	.

Дополнительные данные обследования  

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина  

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование  

(должность руководителя органа опеки и попечительства)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.