Приложение № 1
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 08.08.2011 № 891н
Форма
Журнал
учета граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетних недееспособных
или не полностью дееспособных граждан
Начат:  	

Окончен: 	

№ п/п	Ф.И.О., дата рождения	Почтовый адрес места жительства, телефон (рабочий, домашний)	Семейное положение	Дата подачи заявления гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина	Дата и результаты обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина (на основании акта обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)	Дата и номер акта о назначении опекуна или об отказе в назначении опекуна либо заключения о возможности или невозможности заявителя быть опекуном	
1	2	3	4	5	6	7