Приложение № 19
к Порядку электронного голосования 
с использованием комплексов для электронного голосования на выборах, проводимых 
в Российской Федерации
(в ред. Постановления ЦИК России
от 27.08.2014 № 248/1529-6)
АКТ
о передаче энергонезависимых карт памяти, технологических карт
“КЛЮЧ УИК № ХХХХ”, “ТЕСТ УИК № ХХХХ”
и карт для доступа к голосованию
“		”		20		года		часов		минут	
(дата и время составления)

(наименование вышестоящей комиссии)

(район, город, субъект Российской Федерации)
в присутствии ее членов:

(Ф.И.О.)
передала участковой избирательной комиссии избирательного участка №  

карты в количестве:
для доступа к голосованию –
	;
(число цифрами и прописью)
технологические карты “КЛЮЧ УИК № ХХХХ” –
	;
(число цифрами и прописью)
технологические карты “ТЕСТ УИК № ХХХХ” –

(число цифрами и прописью)
и ЭКП с записанными на них исходными данными в количестве  

Председатель (заместитель председателя или секретарь) вышестоящей комиссии				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.				
				
Члены вышестоящей комиссии				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Председатель (заместитель председателя или секретарь) участковой избирательной комиссии				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.				
				
Члены участковой
избирательной комиссии				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)