Пострадавшие

N п/п	Специальное звание, должность, стаж службы в УИС, личный номер	Ф.И.О., год рождения	Характер полученных увечий, диагноз, состояние здоровья	Наименование, адрес, отделение, телефон учреждения госпитализации	Дополнительные сведения
1	2	3	4	5	6

___________________________________________________________________________

(должность, специальное звание, подпись, инициалы, фамилия

___________________________________________________________________________

руководителя учреждения, органа УИС)

___________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.

--------------------------------

<*> Указываются фамилии, имена, отчества, даты рождения вдовы (вдовца), детей, родителей (опекунов), иждивенцев.