1. Сведения о сотруднике, ставшем инвалидом

1

Фамилия, имя, отчество

2

День, месяц, год рождения

3

Специальное звание

4

Должность (на момент увольнения со службы)

5

С какого времени проходил службу в УИС

6

Дата, место и обстоятельства получения увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания

7

Государственные и ведомственные награды

Кем награжден

Дата награждения

Номер нормативного акта

ордена

медали

8

Группа инвалидности, процент утраты трудоспособности

9

Паспорт гражданина Российской Федерации: серия, номер, когда и кем выдан

10

Реквизиты банковского счета: наименование и адрес банка, идентификационный номер налогоплательщика, банковский идентификационный код, корреспондентский счет, лицевой счет, расчетный счет, телефон банка

11

Место жительства: почтовый адрес, телефон

12

Жилищные условия (нуждается ли в улучшении, состоит в очереди на улучшение жилищных условий, с какого года)

13

Образование, специальность, потребность в переобучении

14

Трудоустройство. Место работы: должность, почтовый адрес, телефон (если не имеет работы, потребность в трудоустройстве)

15

Пенсионное обеспечение

Когда назначено

Вид пенсии

Ежемесячная сумма

16

Прикрепление к медицинскому учреждению УИС, МВД России или государственной и муниципальной системы здравоохранения (наименование, адрес, дежурный телефон)

17

Нуждаемость в протезировании или специализированном лечении

18

Сведения о предоставлении информации о праве на получение мер социальной поддержки

Кем выдан

Дата выдачи

Номер

19

Состав семьи: супруг(а), дети, нетрудоспособные родители, иждивенцы, наличие у них инвалидности

20

Дополнительные сведения