Приложение № 3
к Инструкции по организации социальной работы с членами семей сотрудников уголовно-исполнительной системы, погибших при исполнении служебных обязанностей, и сотрудниками уголовно-исполнительной системы, ставшими инвалидами вследствие военной травмы
СПРАВКА
об организации социальной работы с членами семей погибших сотрудников
и сотрудниками, ставшими инвалидами

(дата, место, время, краткое описание обстоятельств гибели
или получения увечья (ранения, травмы, контузии))
Погибшие
№ п/п	Специальное звание, должность, стаж службы в УИС, личный номер	Ф.И.О.,
год рождения	Адрес проживания членов семьи погибшего сотрудника	Состав
семьи *	Сведения об оказании помощи членам семьи погибшего сотрудника	Примечание	
1	2	3	4	5	6	7	

							
Пострадавшие
№ п/п	Специальное звание, должность, стаж службы в УИС, личный номер	Ф.И.О.,
год рождения	Наименование, адрес, отделение, телефон учреждения госпитализации	Уточненный диагноз, состояние здоровья, сведения о проведенных операциях (лечении)	Информация о нуждаемости в дополнительной помощи, медикаментах, протезировании	
1	2	3	4	5	6	

						

(должность, специальное звание, подпись, инициалы,

фамилия руководителя учреждения, органа УИС)

“		”		20		г.