Пострадавшие

N п/п	Специальное звание, должность, стаж службы в УИС, личный номер	Ф.И.О., год рождения	Наименование, адрес, отделение телефон учреждения госпитализации	Уточненный диагноз, состояние здоровья, сведения о проведенных операциях (лечении)	Информация о нуждаемости в дополнительной помощи, медикаментах, протезировании
1	2	3	4	5	6

___________________________________________________________________________

(должность, специальное звание, подпись, инициалы, фамилия

___________________________________________________________________________

руководителя учреждения, органа УИС)

___________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.

--------------------------------

<*> Указываются фамилии, имена, отчества, даты рождения вдовы (вдовца), детей, родителей (опекунов), иждивенцев.