Форма		Н-1Е	Приложение
к Соглашению о порядке расследования несчастных случаев на производстве,	
			происшедших с гражданами одного государства – члена Евразийского экономического сообщества при осуществлении трудовой деятельности на территории другого государства – члена Евразийского экономического сообщества от 31 мая 2013 г.	
УТВЕРЖДАЮ

(руководитель предприятия/работодатель)

(подпись, фамилия, имя)
“		”		20		г.	
Место печати
АКТ №		
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая  

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

(наименование, место нахождения, ведомственная и отраслевая принадлежность;
фамилия, инициалы работодателя – физического лица)
Наименование структурного подразделения  

3. Лица, проводившие расследование несчастного случая

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

4. Сведения о пострадавшем:  

фамилия, имя, отчество (при его наличии)

пол (мужской, женский)

дата рождения

профессия (должность)

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации

(число полных лет и месяцев)
5. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
вводный инструктаж

(число, месяц, год)
инструктаж на рабочем месте (нужное подчеркнуть)
(первичный, повторный, внеплановый, целевой)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год)
Стажировка: с	“		”		20		г. по	“		”		20		г.	

(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
с	“		”		20		г. по	“		”		20		г.	
(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год, номер протокола)
6. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай  

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю  

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
7. Обстоятельства несчастного случая  

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе расследования)
7.1. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья  

7.2. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
7.3. Очевидцы несчастного случая  
(фамилия, инициалы, адрес постоянного места жительства, № телефона)

8. Причины несчастного случая  

(основная и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
9. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих ответственность лиц за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 8 настоящего акта)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

(наименование, адрес)
10. Степень вины пострадавшего (в процентах)  

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая  
(фамилии, инициалы, дата)