Приложение № 1
к Порядку, утвержденному Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
от 02.09.2011 № 30/266-6
“		”		20		г. №		
Руководителю  
(полное наименование предприятия

(организации), юридический или фактический адрес)
В соответствии с частью 3 статьи 70 Федерального закона “О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации” прошу Вас освободить от основной работы  
(фамилия, имя, отчество члена избирательной комиссии)
с “		”		20		г. по “		”		20		г. для выполнения	
обязанностей члена  
(полное наименование избирательной комиссии)
с правом решающего голоса в период подготовки и проведения выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва и выдать ему (ей) для представления в избирательную комиссию заверенную копию приказа об освобождении от основной работы (форма прилагается) и справку о размере средней заработной платы, исчисленной за фактически отработанное время за 12 календарных месяцев, предшествующих освобождению от основной работы (форма прилагается).
Председатель
					
(указать наименование избирательной комиссии)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
“		”		20		г.	
Примечание.
Представление на освобождение от основной работы председателя территориальной, участковой избирательной комиссии подписывает заместитель председателя соответствующей комиссии.