Приложение 1
к письму Банка России и ФНС России
от 25.08.2011 № 119-Т/ММВ-17-2/4@
БЛАНК БАНКА РОССИИ
(БЛАНК ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
БАНКА РОССИИ)

(наименование налогового органа)

(адрес места нахождения)
Запрос о предоставлении информации, необходимой для подтверждения
соответствия (идентичности) отчетности, представленной в налоговые органы,
Банк России (территориальное учреждение Банка России)
и кредитную организацию
В связи с  
(основание направления запроса)
просим предоставить в отношении  

(полное наименование организации/Ф.И.О. физического лица (паспортные данные))
							
(ИНН)		(КПП)		(ОГРН)		(ОГРНИП)	
информацию о соответствии (идентичности) представленной в налоговые органы, Банк России (территориальное учреждение Банка России) и кредитную организацию следующей отчетности:
бухгалтерской отчетности:		*	
– бухгалтерский баланс (форма № 1);			
– отчет о прибылях и убытках (форма № 2)			
налоговой отчетности		*	

за период с		по		.	
Копии отчетности прилагаются.
Срок исполнения Запроса					
	(обычным порядком, срочно)	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Основание: Согласие  
(полное наименование организации/Ф.И.О. физического лица (паспортные данные))
от “		”		20		г. на разглашение сведений, составляющих налоговую тайну. Оригинал	
прилагается (копия ранее направленного налоговому органу оригинала Согласия, приложенного к Запросу

от “		” №		)	
Приложение:

(подпись)		(Ф.И.О.)	
Контактный телефон