Приложение № 10
к Порядку осуществления административного надзора за лицами, освобожденными из мест лишения свободы
(в ред. Приказа МВД России от 09.02.2021 № 54)
Место
для штампа
Маршрутный лист №		
Выдано  
(фамилия, имя, отчество)
находящемуся под административным надзором с	«		»		20		г.	
на основании решения суда  
(наименование суда)
Ранее судимого по ст.		УК.	
В связи с выездом для разрешения личных, семейных, производственных вопросов и других

(цель и причина выезда)
Вам надлежит явиться	«		»		20		г. к		часам в территориальный	

(наименование территориального органа МВД России, место нахождения, телефон)

для постановки на учет по месту временного пребывания и продолжения нахождения под административным надзором в соответствии с Федеральным законом от 6 апреля 2011 г. № 64-ФЗ «Об административном надзоре за лицами, освобожденными из мест лишения свободы».
И одновременно Вы предупреждены о том, что:
Будет считаться нарушением установленных правил и условий нахождения под административным надзором:
- неявка в предписанный территориальный орган МВД России, а также уклонение от регистрации;
- отсутствие отметки в Маршрутном листе о регистрации в территориальном органе МВД России, осуществляющем административный надзор.
В случае злостного уклонения от административного надзора Вы будете привлечены к ответственности в установленном законодательством порядке или же в отношении Вас будут применены (установлены) другие дополнительные ограничения.
Заместитель начальника  
(наименование территориального органа МВД России)
					
(специальное звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

«		»		20		г.	

Ознакомлен:	«		»		20		г.			
(подпись, фамилия и инициалы поднадзорного)
М.П. территориального органа МВД России
(Оборотная сторона Маршрутного листа)
Маршрутный лист №		от «		»		20		г.	

(наименование территориального органа МВД России)
Выдано поднадзорному  
(фамилия, имя, отчество)
Убыл из  
(указывается наименование населенного пункта: район, город, село, улица, дом)
«		»		20		г. и время (по местному часовому поясу)	
Подпись сотрудника полиции, осуществляющего административный надзор

(должность, наименование территориального органа МВД России)
					
(специальное звание)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П. территориального органа МВД России
Отметка о прибытии:
Прибыл и зарегистрирован	«		»		20		г.	

Сообщаем, что поднадзорный		допустил		

(указать перечень нарушений)

(должность, наименование территориального органа МВД России)
					
(специальное звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

«		»		20		г.	
М.П. территориального органа МВД России
Отметка о снятии с учета:
Убыл из  
(указывается наименование населенного пункта: район, область, край, улица, дом, квартира)
«		»		20		г. и время (по местному часовому поясу)	
Подпись сотрудника полиции, осуществляющего административный надзор

(должность, наименование территориального органа МВД России)
					
(специальное звание)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	

«		»		20		г.	
М.П. территориального органа МВД России
Прибыл  
(указывается наименование населенного пункта: район, область, край, улица, дом, квартира)
«		»		20		г.	«		» час.	«		» мин. (по местному часовому поясу)	

(должность, наименование территориального органа МВД России)
					
(специальное звание)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П. территориального органа МВД России