Приложение № 6
к Порядку осуществления административного надзора за лицами, освобожденными из мест лишения свободы
(в ред. Приказов МВД России
от 23.03.2018 № 154, от 09.02.2021 № 54)
Гриф ограниченного допуска к документу
Место	Председателю		
для штампа		
	(наименование суда)	
		
	(фамилия, инициалы)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, заместитель начальника  
(наименование территориального органа МВД России)
	, рассмотрев материалы на
(специальное звание, фамилия, инициалы)

(фамилия, имя, отчество, год рождения поднадзорного, место жительства (пребывания 
или фактического нахождения)

состоящего под административным надзором по решению  

(наименование суда)
УСТАНОВИЛ:

(указывается: дата постановки на учет, срок отбытого административного надзора на момент вынесения

представления, излагаются сведения, характеризующие личность осужденного, его поведение,

отношение к исполнению возложенных судом обязанностей, когда и какие допущены нарушения

общественного порядка, меры административного взыскания, когда вынесено предупреждение, а в отношении

лица, местонахождение которого неизвестно, указываются сведения об уклонении

от контроля со стороны полиции, а также результаты первичных разыскных мероприятий)
Учитывая изложенное и руководствуясь Федеральным законом от 6 апреля 2011 г. № 64-ФЗ,
ПРОШУ:
Продлить срок административного надзора  
(фамилия, имя, отчество)

(на срок)
Одновременно установить (частично отменить) ему следующие ограничения:
1.  

2.  

3.  

4.  

Приложение: на		листах.	
Заместитель начальника  
(наименование территориального органа МВД России)
					
(специальное звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

«		»		20		г.	
М.П. территориального органа МВД России