Приложение № 16
к Порядку осуществления административного надзора за лицами, освобожденными из мест лишения свободы
(в ред. Приказа МВД России от 17.03.2020 № 164)
Рекомендуемый образец
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
Мной,  
(должность, специальное звание, фамилия, инициалы сотрудника полиции)

«		»		20		г. вынесено предупреждение поднадзорному		

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
освобожденному из мест лишения свободы «		»		20		г.	
Он ознакомлен с административными (временными) ограничениями своих прав и свобод, установленными в отношении него судом, а также обязанностями, предусмотренными Федеральным законом от 6 апреля 2011 г. № 64-ФЗ «Об административном надзоре за лицами, освобожденными из мест лишения свободы».
Поднадзорный предупрежден о том, что административный надзор в отношении него может быть продлен судом в связи с:
1) его осуждением к наказанию, не связанному с изоляцией осужденного от общества, за совершение им в период нахождения под административным надзором преступления;
2) его осуждением условно, либо с отсрочкой исполнения приговора, либо с отсрочкой отбывания наказания за совершение им в период нахождения под административным надзором преступления;
3) применением меры уголовно-правового характера без изоляции от общества в связи с совершением им в период нахождения под административным надзором преступления;
4) совершением им в течение одного года двух и более административных правонарушений против порядка управления и (или) административных правонарушений, посягающих на общественный порядок и общественную безопасность и (или) на здоровье населения и общественную нравственность, и (или) предусмотренных частью 7 статьи 11.5, и (или) статьей 11.9, и (или) статьей 12.8, и (или) статьей 12.26 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.
Также ему разъяснено положение части 2 статьи 9 Федерального закона от 6 апреля 
2011 г. № 64-ФЗ «Об административном надзоре за лицами, освобожденными из мест лишения свободы», в соответствии с которым административный надзор может быть в отношении него прекращен досрочно по истечении не менее половины срока.
Предупреждение объявил:  

(должность сотрудника полиции, осуществляющего административный надзор)
					
(специальное звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы сотрудника полиции)	

«		»		20		г.	

Предупреждение получил:				
	(подпись)		(фамилия, инициалы поднадзорного лица)	

«		»		20		г.