Приложение № 17
к Порядку осуществления административного надзора за лицами, освобожденными из мест лишения свободы
(в ред. Приказа МВД России от 23.03.2018 № 154)
Место для фотографии
(снимок в год постановки
на профилактический учет)
АНКЕТА ПОДНАДЗОРНОГО ЛИЦА
1. Ф.И.О.  

2. Изменял(а) ли фамилию, имя, отчество  

(в случае изменения необходимо

указать прежние данные, дату и причину изменения)
3. Паспорт  
(серия, номер)
выдан  
(дата выдачи и наименование органа)
4. Другие документы  
(заграничный паспорт, военный билет, водительское удостоверение,

номер, дата и место выдачи и др. документы)

5. Дата и место рождения	«		»		19		г.	

6. Гражданство  

7. Образование, специальность  

8. Место (постоянной, временной) регистрации  

9. Место жительства (пребывания или фактического нахождения)  

10. Контактные телефоны  

(домашний, мобильный, рабочий, HTML-электронный адрес (при наличии))
11. Сведения о прежних судимостях  

наличие особых примет  

(указать внешние и физические качества, а также наличие татуировок)
12. Отношение к воинской обязанности:  

(годен ли к военной службе, когда и каким РВК, в каком состоит на учете)
13. Место учебы  

(наименование учебного заведения)

14. Место работы  
(наименование и адрес организации, должность и телефон)

15. Источник ежемесячного дохода  
(заработная плата, стипендия, пенсия, пособие и другое)

16. Имеется ли задолженность по исполнительным листам  

(сумма, физическое лицо, орган, организация, которым выплачивается иск, их адреса)

17. Наличие водительского удостоверения  

(серия, номер, дата и место выдачи)
18. Наличие автотранспорта (средств передвижений)  

(личная, по доверенности, по работе, модель,

государственный номер, цвет)

19. Сведения о состоянии здоровья  

(инвалидность, наличие алкогольной, наркотической зависимости)

20. Семейное положение  
(состав семьи, фамилия, инициалы супруга (супруги),

год рождения, место жительства)

21. Дети  
(фамилия, инициалы, год рождения, место жительства)

Родители (опекуны)  
(фамилия, инициалы, год рождения, место жительства)

22. Сведения о других родственниках (близких) и иных связях поднадзорного лица, в том 
числе с соучастниками преступления  

(фамилия, инициалы, год рождения, место жительства)

23. Другие сведения, необходимые для осуществления административного надзора и проведения профилактической работы

Анкету составил:
					
(должность, специальное звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Ознакомлен поднадзорный:
«		»		20		г.	

(подпись)		(фамилия, инициалы)