Приложение № 13
к Порядку осуществления административного надзора за лицами, освобожденными из мест лишения свободы
(в ред. Приказа МВД России от 23.03.2018 № 154)
Рекомендуемый образец
Информационная карточка
на поднадзорное лицо
Фамилия, имя, отчество (при наличии)			ФОТО	
Пол:				
Дата рождения:				
Страна рождения:				
Место рождения:				
Гражданство:				
Документы, удостоверяющие личность:  
(вид, серия/номер, кем выдан, дата выдачи, код органа)

Телефоны:  

Адрес места жительства (пребывания или фактического нахождения):  

Место работы:  
(наименование и адрес организации, должность и телефон)

Место учебы:  
(наименование учебного заведения)

Информация об административном надзоре:
Дата установления надзора	«		»		20		г.	

Дата окончания надзора	«		»		20		г.	
Категория учета:  
(основание установления административного надзора)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица,
осуществляющего надзор:  

Территориальный орган учета:  

Уклоняется от административного надзора:  
(да/нет)
Установленные административные ограничения:  
(вид ограничения, описание)