Приложение № 20
к Порядку осуществления административного надзора за лицами, освобожденными из мест лишения свободы
(в ред. Приказа МВД России от 30.06.2012 № 657)
Гриф ограниченного допуска к документу
ПРЕДПИСАНИЕ №		
Осужденный(ая)  	,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
в отношении которого решением		суда	

от “		”		20		г. установлен административный надзор сроком на		,	

обязан(а) прибыть не позднее “		”		20		г. 1 к избранному месту жительства
	
или пребывания, находящемуся по адресу:  

В течение трех рабочих дней со дня прибытия к избранному месту жительства или пребывания обязан(а) явиться для постановки на учет в  

	.
(наименование территориального органа МВД России на районном уровне по избранному месту жительства (пребывания))
Я,		, предупрежден(а)	
(фамилия, имя, отчество)
об уголовной ответственности по статье 314.1 Уголовного кодекса Российской Федерации (уклонение от административного надзора) в случае неприбытия без уважительных причин к избранному месту жительства (пребывания) в установленный срок.
Осужденный(ая)				
	(подпись)		(фамилия)	

“		”		20		г.