Приложение
к Рекомендациям по заполнению образца формы уведомления об обработке (о намерении осуществлять обработку) персональных данных
Руководителю Управления Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
по  
(наименование территориального органа Роскомнадзора)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об обработке (о намерении осуществлять обработку) персональных данных

(полное и сокращенное наименования, фамилия, имя, отчество)

(адрес местонахождения и почтовый адрес Оператора)
руководствуясь:

(правовое основание обработки персональных данных)
с целью:

(цель обработки персональных данных)
осуществляет обработку:

(категории персональных данных)
принадлежащих:

(категории субъектов, персональные данные которых обрабатываются)
Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем:

(перечень действий с персональными данными, общее описание используемых Оператором
способов обработки персональных данных)
Для обеспечения безопасности персональных данных принимаются следующие меры:

(описание мер, предусмотренных ст. ст. 18.1 и 19 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ

“О персональных данных”, в т.ч. сведения о наличии шифровальных (криптографических)

средств и наименования этих средств; фамилия, имя, отчество физического лица или наименование

юридического лица, ответственных за организацию обработки персональных данных,

и номера их контактных телефонов, почтовые адреса и адреса электронной почты)
Сведения о наличии или об отсутствии трансграничной передачи персональных данных

(при наличии трансграничной передачи персональных данных в процессе их обработки указывается перечень

иностранных государств, на территорию которых осуществляется трансграничная передача персональных данных)
Сведения об обеспечении безопасности персональных данных

(сведения об обеспечении безопасности персональных данных в соответствии с требованиями

к защите персональных данных, установленными Правительством Российской Федерации)
Дата начала обработки персональных данных
	
(число, месяц, год)
Срок или условие прекращения обработки персональных данных

					
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.