Приложение № 4
к Методическим рекомендациям по организации голосования в местах временного пребывания избирателей при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва
Доверенность *
на получение открепительного удостоверения

(полный адрес места оформления доверенности или номер воинской части)

Дата оформления доверенности		20		года	
(прописью число, месяц)
Я,  		,
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
постоянно проживающий по адресу  

	,

уполномочиваю  
(фамилия, имя, отчество, год рождения)

(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан)

получить в соответствующей территориальной (участковой) избирательной комиссии открепительное удостоверение для голосования на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва по причине, указанной мной в заявлении (прилагается).
Подпись  
(доверитель)
Доверенность составлена и подписана в присутствии лица, удостоверившего доверенность.

(фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного должностного лица администрации стационарного
лечебно-профилактического учреждения; командира (начальника) воинской части, соединения, учреждения или заведения; уполномоченного должностного лица администрации учреждения содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений; уполномоченного должностного лица администрации учреждения социальной защиты
или руководителя соответствующего органа социальной защиты населения)
Доверенность выдана сроком до  		без права передоверия.

Личность гражданина, оформившего доверенность, по документам установлена.
М.П.	Подпись