Приложение № 1
к Методическим рекомендациям по организации голосования в местах временного пребывания избирателей при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва
В участковую избирательную комиссию
избирательного участка №  	

от  		,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу  

(адрес места жительства)
Заявление *
Прошу включить меня в список избирателей на избирательном участке

№		(		),	
(наименование субъекта Российской Федерации)
образованном по месту моего временного пребывания в

(больнице, санатории, доме отдыха, ином месте временного пребывания)
для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва. Открепительное удостоверение мною не получено.
			
(дата)		(подпись)