Приложение № 3
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 10 октября 2014 г. № 605н
Медицинская документация
Учетная форма № 030-Д/с/у-14
Карта диспансеризации
пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации
1. Полное наименование стационарного учреждения, в котором пребывает ребенок-сирота (ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации) (далее – несовершеннолетний)
	.

1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения):  

	;

1.2. Ведомственная принадлежность: органы здравоохранения, образования, социальной защиты, другое (нужное подчеркнуть);
1.3. Адрес местонахождения стационарного учреждения:  

	.

2. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего:  

	.

2.1. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть);
2.2. Дата рождения:  	;

2.3. Категория учета ребенка, находящегося в тяжелой жизненной ситуации:
ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей; ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации, нет категории (нужное подчеркнуть);
2.4. На момент проведения диспансеризации находится в стационарном учреждении, под опекой, попечительством, передан в приемную семью, передан в патронатную семью, усыновлен (удочерена), другое (нужное подчеркнуть).
3. Дата поступления в стационарное учреждение:  	.

4. Причина выбытия из стационарного учреждения: опека, попечительство, усыновление (удочерение), передан в приемную семью, передан в патронатную семью, выбыл в другое стационарное учреждение, выбыл по возрасту, смерть, другое (нужное подчеркнуть).
4.1. Дата выбытия:  	.

5. Отсутствует на момент проведения диспансеризации:  

	(указать причину).

6. Адрес места жительства:  

	.

7. Полное наименование медицинской организации, в которой несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь:  

	.

8. Адрес местонахождения медицинской организации, в которой несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь:  

	.

9. Дата начала диспансеризации:  	.

10. Полное наименование и адрес местонахождения медицинской организации, проводившей диспансеризацию:  

	.

11. Оценка физического развития с учетом возраста на момент диспансеризации:

	(число дней)		(месяцев)		лет.	

11.1. Для детей в возрасте 0 – 4 лет: масса (кг)		; рост (см)		;	

окружность головы (см)		; физическое развитие нормальное, с отклонениями	
(дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост – нужное подчеркнуть);
11.2. Для детей в возрасте 5 – 17 лет включительно: масса (кг)		; рост (см)	

	; нормальное, с отклонениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий	
рост, высокий рост – нужное подчеркнуть).
12. Оценка психического развития (состояния):
12.1. Для детей в возрасте 0 – 4 лет:
познавательная функция (возраст развития)  		;

моторная функция (возраст развития)  		;

эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции
(возраст развития)  		;

предречевое и речевое развитие (возраст развития)  		.

12.2. Для детей в возрасте 5 – 17 лет:
12.2.1. психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть);
12.2.2. интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть);
12.2.3. эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
13. Оценка полового развития (с 10 лет):
13.1. Половая формула мальчика: Р		Ах		Fa		;	

13.2. Половая формула девочки: Р		Ах		Ma		Ме		;	
13.3. Характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев)  		;

menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, умеренные, скудные, болезненные и безболезненные (нужное подчеркнуть).
14. Состояние здоровья до проведения диспансеризации:
14.1. Практически здоров		(код по МКБ );	

14.2. Диагноз		(код по МКБ ):	
14.2.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
14.2.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если “да”: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях, в федеральных медицинских организациях (нужное подчеркнуть);
14.2.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях, в федеральных медицинских организациях (нужное подчеркнуть);
14.2.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть);
14.2.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть);
14.2.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если “да”: оказана, не оказана (нужное подчеркнуть);
14.3. Группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
15. Состояние здоровья по результатам проведения диспансеризации:
15.1. Практически здоров		(код по МКБ);	

15.2. Диагноз		(код по МКБ ):	
15.2.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть);
15.2.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
15.2.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если “да”: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть);
15.2.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если “да”: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях, в федеральных медицинских организациях (нужное подчеркнуть);
15.2.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если “да”: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть);
15.2.6. Лечение проведено: да, нет (нужное подчеркнуть); если “да”: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях, в федеральных медицинских организациях (нужное подчеркнуть);
15.2.7. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть);
15.2.8. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть);
15.2.9. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть);
15.2.10. Высокотехнологичная медицинская помощь оказана: да, нет (нужное подчеркнуть); если “да”: в том числе в федеральных медицинских организациях (нужное подчеркнуть);
15.3. Инвалидность: да, нет (нужное подчеркнуть); если “да”: установлена впервые

(дата)		; дата последнего освидетельствования		:	
15.3.1. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:
(некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекция; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, из них: церебральный паралич, другие паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма, астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, аномалии системы кровообращения, аномалии опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин) (нужное подчеркнуть);
15.3.2. Виды нарушений в состоянии здоровья:
умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные (нужное подчеркнуть);
15.3.3. Индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида:
дата выдачи:		;	
выполнение на момент диспансеризации: полностью, частично, начато, не выполнена (нужное подчеркнуть);
15.4. Группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть);
15.5. Проведение профилактических прививок:
привит по возрасту ; не привит по медицинским показаниям: полностью, частично; не привит по другим причинам: полностью, частично; нуждается в проведении вакцинации (ревакцинации) с указанием наименования прививки (нужное подчеркнуть):

	;

15.6. Рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня, питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям физической культурой:

	;

15.7. Рекомендации по диспансерному наблюдению, лечению, медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению с указанием диагноза (код по МКБ), вида медицинской организации и специальности (должности) врача:  

	;

15.8. Перечень и даты проведения осмотров врачами-специалистами:

	;

15.9. Перечень, даты и результаты проведения исследований:

	.

Врач				
	(подпись)		(фамилия и инициалы)	
Руководитель
медицинской организации				
	(подпись)		(фамилия и инициалы)	

Дата заполнения	“		”		20		г.	М.П.	
Примечание:
Все пункты Карты диспансеризации несовершеннолетнего (далее – карта) заполняются разборчиво, при отсутствии данных ставится прочерк. Исправления не допускаются. Карта подписывается врачом, ответственным за проведение диспансеризации, руководителем медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации.