Приложение 2
к Указанию Банка России
от 24.06.2011 № 2652-У
«О порядке представления и рассмотрения ходатайства кредитной организации об аннулировании лицензии на осуществление банковских операций в случае прекращения деятельности кредитной организации в порядке ликвидации на основании решения ее учредителей (участников)»
(в ред. Указаний Банка России 
от 22.11.2017 № 4616-У, от 04.04.2020 № 5430-У)
АНКЕТА КАНДИДАТА
1. Фамилия, имя, отчество  (если последнее имеется)  

2. Дата и место рождения  

3. Гражданство  

4. Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия и номер документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, и код подразделения (если имеется)

5. Место регистрации и фактическое место жительства, номера контактных телефонов

6. Образование (какие учебные заведения окончил, год окончания)  

7. Специальность по образованию  

8. Повышение квалификации  

9. Сведения о трудовой деятельности   

10. Сведения об отсутствии (наличии) судимости   

Я,  	,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
С обработкой (в том числе проверкой) Банком России (адрес Банка России: 107016, г. Москва, ул. Неглинная, 12) моих персональных данных, содержащихся в анкете и прилагаемых к ней документах, согласен (согласна).
Обязуюсь сообщать структурному подразделению Банка России, осуществляющему надзор за деятельностью кредитной организации, сведения об изменении перечисленных выше анкетных данных.
					г.					
(дата подписания)		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)