Приложение № 25
к Постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
от 03.08.2011 № 23/234-6
(рекомендуемая форма)
В политическую партию

(наименование политической партии)
от  
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие на назначение меня членом  
(наименование избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 2 статьи 22 Федерального закона “О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации”.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения						года, гражданство		,	
	(число)		(месяц)						

вид документа		,		,		,	
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)		(серия)		(номер)		
выдан  	,
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
место работы  	,
(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии – род занятий)
	,
(указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)
адрес места жительства  
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт,
	,
улица, дом, корпус, квартира)
	.
(номер телефона с кодом города, адрес электронной почты в сети Интернет)

(подпись)

(дата)
Примечания. 1. Адрес места жительства указывается согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина.
2. Согласно части 2 статьи 22 Федерального закона “О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации” членами избирательных комиссий с правом совещательного голоса не могут быть назначены граждане, не достигшие возраста 18 лет, граждане, признанные вступившим в законную силу решением суда недееспособными, лица, не имеющие гражданства Российской Федерации, а также граждане Российской Федерации, имеющие гражданство иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, выборные должностные лица, члены Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации, депутаты законодательных (представительных) органов государственной власти, депутаты представительных органов местного самоуправления, высшие должностные лица субъектов Российской Федерации (руководители высших исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации), главы местных администраций муниципальных районов, городских и сельских поселений, в том числе городских округов, внутригородских территорий городов федерального значения, а также лица, замещающие командные должности в воинских частях, военных организациях и учреждениях, судьи, прокуроры, работники аппаратов избирательных комиссий, доверенные лица политических партий.