Приложение № 21
к Постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
от 03.08.2011 № 23/234-6
(рекомендуемая форма)
В Центральную избирательную комиссию Российской Федерации
от кандидата в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, выдвинутого в составе федерального списка кандидатов политической партии
	,
(наименование политической партии)
	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

(указывается общефедеральная часть федерального списка кандидатов либо номер региональной группы федерального списка кандидатов и номер кандидата в общефедеральной части либо региональной группе соответственно)
Заявление
В соответствии с частью 1 статьи 49 Федерального закона “О выборах  депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации” отказываюсь от дальнейшего участия в выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва в составе федерального списка кандидатов, выдвинутого  

	.
(наименование политической партии)
Причина отказа от дальнейшего участия в выборах  	.

(подпись)

(дата)
Примечания.
1. Причина отказа от дальнейшего участия в выборах может указываться в случае наличия вынуждающих обстоятельств.
2. Если заявление об отказе от дальнейшего участия в выборах представляется не лично кандидатом, а уполномоченным представителем политической партии, указанное заявление заверяется подписью уполномоченного представителя политической партии и печатью политической партии.