Приложение № 20
к Постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
от 03.08.2011 № 23/234-6
(рекомендуемая форма)
В Центральную избирательную
комиссию Российской Федерации
от  
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие быть доверенным лицом политической партии  
(наименование политической партии)
при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения						года, гражданство		,	
	(число)		(месяц)						

вид документа		,				,	
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)		(серия)		(номер)		
выдан  	,
(дата выдачи)
место работы  	,
(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии – род занятий)
	,
(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)
адрес места жительства  
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт,
	,
улица, дом, корпус, квартира)
	.
(номер телефона с указанием кода города)
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 3 статьи 48 Федерального закона “О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации”.

(подпись)

(дата)
Примечания. 1. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указываются данные об адресе места жительства в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.
2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.