Приложение № 12
к Постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
от 03.08.2011 № 23/234-6
(рекомендуемая форма)
ДОВЕРЕННОСТЬ
			
(число, месяц, год выдачи доверенности )		(место выдачи доверенности)	
Политическая партия  
(полное наименование, государственный регистрационный номер, дата регистрации,

регистрирующий орган)
в лице  	,
(должностное лицо)
действующего на основании устава  
(дата регистрации устава)
и решения  
(наименование органа политической партии)
о  
(назначении уполномоченных представителей политической партии по финансовым вопросам,

назначении уполномоченных представителей региональных отделений политической партии по финансовым вопросам)
от “		”				года, №		,	
настоящей доверенностью уполномочивает гражданина  
(фамилия, имя и отчество)
	,		,	
		(дата и место рождения)		
проживающего по адресу  
(наименование субъекта Российской Федерации,
	,
название населенного пункта, улицы, номер дома, номер корпуса, номер квартиры)
вид документа		,		,	
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)		(серия и номер документа)		

выдан		,	
	(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)		
быть уполномоченным представителем  
(наименование политической партии либо

наименование регионального отделения политической партии)
по финансовым вопросам, связанным с участием в выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва, и совершать необходимые действия в пределах указанных полномочий:

	 1.

Срок доверенности истекает  		, а в случае, если

ведется судебное разбирательство с участием политической партии, – со дня, следующего за днем вступления в законную силу судебного решения.
Доверенность выдана без права передоверия.
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Оттиск печати политической партии
Удостоверительная надпись нотариуса
Примечание. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указывается наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.