Приложение N 20. Заявление (Рекомендуемая форма)

В Центральную избирательную комиссию

Российской Федерации

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие быть доверенным лицом политической партии ________________

(наименование

________________________ при проведении выборов депутатов Государственной

политической партии)

Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _________ _________ года, гражданство ______________________,

(число) (месяц)

вид документа ________________________________________, ________ _________,

(паспорт или документ, заменяющий (серия) (номер)

паспорт гражданина)

выдан ____________________________________________________________________,

(дата выдачи)

место работы _____________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы,

занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

__________________________________________________________________________,

(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или

муниципальной службе)

адрес места жительства ___________________________________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации, район,

город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус,

квартира)

__________________________________________________________________________.

(номер телефона с указанием кода города)

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 3

статьи 48 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации".

__________________________

(подпись)

__________________________

(дата)