Приложение 1. Акт о несчастном случае с учащимся (воспитанником) учреждения системы Гособразования СССР

Утверждаю Форма Н-2

Направляется по одному

Руководитель ___________________ экземпляру:

________________________________ 1. В учреждение (подразделение),

(полное наименование органа где произошел несчастный случай.

управления образованием, высшего 2. В архив органа управления

или среднего специального образованием (высшего или

учебного заведения) среднего специального учебного

________________________________ заведения).

(фамилия, имя, отчество) 3. Инспектору по охране труда и

________________________________ здоровья (начальнику отдела

(подпись) охраны труда).

________________________________ 4. Пострадавшему (его родителям

(дата) или лицам, представляющим его

интересы).

Печать

АКТ N _________________

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ С УЧАЩИМСЯ (ВОСПИТАННИКОМ) УЧРЕЖДЕНИЯ

СИСТЕМЫ ГОСОБРАЗОВАНИЯ СССР

(составляется в 4 экземплярах)

1. Наименование учреждения, где произошел несчастный случай

__________________________________________________________________

2. Адрес учреждения __________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество пострадавшего ______________________

4. Пол "женщина", "мужчина" (подчеркнуть) ____________________

5. Возраст (год, месяц, день рождения) _______________________

6. Учреждение, класс (группа) (где обучается, воспитывается

пострадавший) ____________________________________________________

7. Место происшествия несчастного случая _____________________

__________________________________________________________________

8. Фамилия, имя, отчество учителя, преподавателя, воспитателя,

руководителя мероприятия, в классе (группе) которого произошел

несчастный случай ________________________________________________

9. Инструктаж по технике безопасности:

вводный инструктаж ___________________________________________

(дата проведения)

инструктаж на рабочем месте __________________________________

(дата проведения)

10. Несчастный случай произошел в __ часов __ числа

____________ месяца ____ года

11. Вид происшествия _________________________________________

__________________________________________________________________

12. Подробное описание обстоятельств несчастного случая ______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13. Причины несчастного случая _______________________________

__________________________________________________________________

14. Мероприятия по устранению причин несчастного случая

┌───┬───────────────┬──────────┬───────────┬─────────────────────┐

│ N │ Наименование │ Срок │Исполнитель│Отметка о выполнении │

│п/п│ мероприятия │исполнения│ │ │

└───┴───────────────┴──────────┴───────────┴─────────────────────┘

15. Лица, допустившие нарушения правил охраны труда и техники

безопасности _____________________________________________________

(статьи, параграфы, пункты законоположений,

__________________________________________________________________

нормативных документов, нарушенных ими)

16. Очевидцы несчастного случая ______________________________

Акт составлен в __ часов __ числа _________ месяца ____ года

Председатель комиссии

(должность) ______________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Члены комиссии

(должности) ______________________________

(подпись, расшифровка подписи)

17. Последствия несчастного случая

┌────────────────────┬────────────────────┬──────────────────────┐

│Диагноз по справке │ Освобожден от учебы│Число дней непосещения│

│из лечебного учрежд.│ (посещения учрежд.)│учреждения (в рабочих │

│ │ с ____ по ____ │ днях) │

├────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────┤

└────────────────────┴────────────────────┴──────────────────────┘

17.1. Исход несчастного случая _______________________________

(пострадавший выздоровел,

__________________________________________________________________

установлена инвалидность I, II, III группы, умер)

Руководитель учреждения

(подразделения) ______________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

"__" __________