Приложение № 5
(в ред. Приказа МЧС России от 11.04.2012 № 205)
Угловой штамп		В страховую компанию	
спасательного воинского формирования			
(учреждения, организации) МЧС России			
Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая

(воинское или специальное звание, фамилия, имя, отчество)
проходящий (проходивший) военную службу, службу, призванный на военные сборы (нужное – подчеркнуть) в  
(указывается подразделение МЧС России)

1	2	3	4	
(зачеркнуть нужный квадрат:
1 – центральный аппарат МЧС России;
2 – спасательные воинские формирования МЧС России, войска гражданской обороны, военные сборы;
3 – подразделения федеральной противопожарной службы (за исключением договорных подразделений федеральной противопожарной службы);
4 – договорные подразделения федеральной противопожарной службы)

“		”		20		г. установлена: инвалидность; получено тяжелое или легкое	
увечье (ранение, травма, контузия); уволен с военной службы, службы, освобожден от военных сборов в связи с признанием ВВК ограниченно годным к военной службе, службе (нужное – подчеркнуть) при следующих обстоятельствах:

(указываются подробные обстоятельства и причины страхового события по материалам

служебной проверки либо органов следствия (дознания), решения суда)
2. Уволен или нет с военной службы, службы

(указать номер и дату приказа, кем издан)
Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ “Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы”.
Командир спасательного воинского формирования (начальник учреждения, руководитель организации) МЧС России		(		)	
	(подпись)		(фамилия, инициалы)		
Начальник финансового подразделения		(		)	
	(подпись)		(фамилия, инициалы)		
М.П.