Приложение № 2
(в ред. Приказа МЧС России от 11.04.2012 № 205)
Угловой штамп		В страховую компанию	
спасательного воинского формирования			
(учреждения, организации) МЧС России			
Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая

(воинское или специальное звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший военную службу, службу, призванный на военные сборы (нужное – подчеркнуть)
в  
(указывается подразделение МЧС России)
1	2	3	4	
(зачеркнуть нужный квадрат:
1 – центральный аппарат МЧС России;
2 – спасательные воинские формирования МЧС России, войска гражданской обороны, военные сборы;
3 – подразделения федеральной противопожарной службы (за исключением договорных подразделений федеральной противопожарной службы);
4 – договорные подразделения федеральной противопожарной службы)

погиб (умер) “		”		20		г. в период прохождения военной службы, службы,	
военных сборов, до истечения одного года после увольнения с военной службы, службы, отчисления с военных сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного в период прохождения военной службы, службы, военных сборов (нужное – подчеркнуть).
Гибель (смерть) наступила при следующих обстоятельствах:

(указываются подробные обстоятельства и причины гибели (смерти)

по материалам служебной проверки либо органов следствия (дознания), решения суда)

1. В личном деле, учетно-послужных документах  
(фамилия, инициалы)
значатся члены семьи:
супруг(а)  	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая)  
(почтовый адрес)
дети:  	,
(фамилия, имя, отчество и даты рождения)
проживающие  
(почтовый адрес)
мать  	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая  
(почтовый адрес)
отец  	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий  
(почтовый адрес)
3. Исключен из списков личного состава с	“		”		20		г. приказом	

	от “		”		20		г. №		
Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ “Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы”.
Командир спасательного воинского формирования (начальник учреждения, руководитель организации) МЧС России		(		)	
	(подпись)		(фамилия, инициалы)		
Начальник финансового подразделения		(		)	
	(подпись)		(фамилия, инициалы)		
М.П.