Приложение № 4
В страховую компанию

От  
(фамилия, имя, отчество)
проживающ		по адресу:		

телефоны: служебный  

домашний  

Заявление о выплате страховой суммы
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с  

(указывается характер страхового события в соответствии

с пунктами 15.3 – 15.6 Инструкции)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем  

(получал, не получал)
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет №  

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем  

(указываются номер лицевого счета, номер Сбербанка,

филиала, другого банка, наименование населенного пункта)
К заявлению прилагаю следующие документы:

(указываются документы, определенные соответственно

пунктами 15.3 – 15.6 Инструкции)
Дата		Подпись заявителя		
Подпись заявителя  	заверяю.

(должность, инициалы, фамилия командира спасательного воинского формирования,
начальника учреждения, руководителя организации МЧС России)
Дата		Подпись		
М.П.