Приложение № 1
В страховую компанию

От  
(фамилия, имя, отчество)
проживающ		по адресу:		

телефоны: служебный  

домашний  

Заявление о выплате страховой суммы
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с гибелью (смертью)

(указывается родственное отношение к погибшему (умершему),

его фамилия, имя, отчество)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем  

(получал, не получал)
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет №  

(указываются номер лицевого счета, наименование отделения, филиала

ОАО “Сбербанк России” или другого банка, наименование населенного пункта)
Одновременно сообщаю, что у  
(фамилия и инициалы)
имеются другие члены семьи, проживающие  
(указывается супруг(а), дети, родители

погибшего (умершего) либо другие выгодоприобретатели и их адреса)
К заявлению прилагаю следующие документы:

(указываются документы, определенные

пунктами 15.1 или 15.2 Инструкции)
Дата		Подпись заявителя		
Подпись заявителя  	заверяю.

(должность, инициалы, фамилия командира спасательного воинского формирования,
начальника учреждения, руководителя организации МЧС России)
Дата		Подпись		
М.П.