Приложение 1
к Методическим рекомендациям по организации работы по признанию безнадежной к взысканию и списанию недоимки по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование и обязательное медицинское страхование, задолженности по пеням и штрафам
Место штампа органа контроля
задолженности по пеням и штрафам
за уплатой страховых взносов
СПРАВКА
о суммах недоимки и задолженности по пеням и штрафам по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование и обязательное медицинское страхование
по состоянию на “		”		года	

(полное наименование организации, фамилия, имя, отчество, дата рождения физического лица)
Регистрационный номер в ПФР - 
ИНН  

КПП  

1. Недоимка:
на обязательное пенсионное страхование
в Пенсионный фонд Российской Федерации
за расчетные периоды 2002 – 2009 гг.	в размере		рублей;	
в том числе:
на страховую часть трудовой пенсии	в размере		рублей;	
на накопительную часть трудовой пенсии	в размере		рублей;	

за отчетные (расчетные) периоды с 2010 г.	в размере		рублей;	
в том числе:
на страховую часть трудовой пенсии	в размере		рублей;	
на накопительную часть трудовой пенсии	в размере		рублей;	
на обязательное медицинское страхование	в размере		рублей;	
в том числе:
в Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования	в размере		рублей;	

в территориальный фонд обязательного
медицинского страхования	в размере		рублей.	
2. Пени:
в Пенсионный фонд Российской Федерации
на недоимку за расчетные периоды 2002 – 2009 гг.	в размере		рублей;	
в том числе:
на страховую часть трудовой пенсии	в размере		рублей;	
на накопительную часть трудовой пенсии	в размере		рублей;	

на недоимку за отчетные (расчетные) периоды с 2010 г.	в размере		рублей;	
в том числе:
на страховую часть трудовой пенсии	в размере		рублей;	
на накопительную часть трудовой пенсии	в размере		рублей;	

в Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования	в размере		рублей;	

в территориальный фонд обязательного
медицинского страхования	в размере		рублей.	
3. Штрафы:
в Пенсионный фонд Российской Федерации
за расчетные периоды 2002 – 2009 гг.	в размере		рублей;	

за расчетные периоды с 2010 г.	в размере		рублей;	

в Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования	в размере		рублей;	

в территориальный фонд обязательного
медицинского страхования	в размере		рублей.	

(должность руководителя структурного подразделения, наименование территориального органа ПФР)
			/		/	
		(подпись)		(фамилия, инициалы)		

			/		/	
(должность специалиста, составившего справку)		(подпись)		(фамилия, инициалы)