Приложение № 11
к Инструкции о составлении, уточнении
и использовании списков избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва
и на выборах Президента Российской Федерации
Экземпляр №			
АКТ
о передаче сведений об избирателях для составления

(наименование территориальной избирательной комиссии)
списка избирателей на выборах

(наименование выборов)

(дата составления акта)
Глава местной администрации   
(наименование муниципального района, городского округа,
района Москвы, Санкт-Петербурга)
передал		сведения об		
	(наименование территориальной избирательной комиссии)		(число избирателей)	
избирателях   для   составления   списка   избирателей   на		листах   и   (или)   на	
			
	под наименованием		.	
(вид носителя)		(имена, размеры, иные реквизиты файлов, содержащих сведения об избирателях)		

Глава местной администрации (руководитель образовательного учреждения)				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
Председатель территориальной избирательной комиссии				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.