Приложение № 3
к Инструкции (п. 5)
(в ред. Приказов ФСБ России
от 05.07.2012 № 331, от 04.12.2020 № 553)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ №		

от “		”				г.	
Увечье (ранение, травма, контузия), заболевание
(ненужное зачеркнуть)

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

(указывается характер, локализация увечья (ранения, травмы, контузии), диагноз заболевания)
	,

приведшее к его смерти либо смерти, наступившей до истечения одного года со дня увольнения с военной службы (отчисления с военных сборов или окончания военных сборов), имеет формулировку причинной связи с исполнением обязанностей военной службы “военная травма” (“заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС”, “заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска”).
Основание: протокол №		от “		”				г.	
Медицинские и служебные документы:  

Заключение выдано для решения вопроса о выплате единовременного пособия в соответствии с частью 8 статьи 3 Федерального закона “О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат”.
Председатель
военно-врачебной комиссии				
	(подпись)		(инициалы и фамилия)	
Секретарь
военно-врачебной комиссии				
	(подпись)		(инициалы и фамилия)	
М.П.