Приложение № 2
к Инструкции (п. 5)
(в ред. Приказов ФСБ России
от 05.07.2012 № 331, от 04.12.2020 № 553)
		Федеральная служба безопасности	
(наименование органа безопасности)		Российской Федерации	
СПРАВКА
Сообщаю, что  	,
(воинское звание, фамилия, имя и отчество)
проходивший(ая) военную службу по контракту (по призыву) (военные сборы) в органах

федеральной службы безопасности, погиб(ла), умер(ла)	“		”				г.	
вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного при исполнении обязанностей военной службы (на военных сборах) (при исполнении обязанностей военной службы).
Причина гибели (смерти)  
(заполняется на основании материалов
	.
разбирательства или заключения военно-врачебной комиссии)
В личном деле, иных учетно-послужных документах  
(фамилия и инициалы)
значатся члены семьи:
супруга (супруг)  	,
(фамилия, имя и отчество)
проживающая(ий)  	;
(почтовый адрес)
дети  	,
(фамилия, имя, отчество и дата рождения)
проживающие  	;
(почтовый адрес)
мать  	,
(фамилия, имя и отчество)
проживающая  	;
(почтовый адрес)
отец  	,
(фамилия, имя и отчество)
проживающий  	.
(почтовый адрес)
Справка выдана для решения вопроса о выплате единовременного пособия в соответствии с частью 8 статьи 3 Федерального закона “О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат”.
Руководитель (начальник)
органа безопасности				
	(подпись)		(инициалы и фамилия)	
М.П.
Примечание.
В справке необходимо указать информацию о всех членах семьи погибшего (умершего) военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы), имеющих право на получение единовременного пособия, в том числе о детях от других браков, если такие имеются.
Смерть родителей подтверждается копией свидетельства о смерти.