Приложение № 6
к Инструкции (п. 5)
(в ред. Приказа ФСБ России
от 05.07.2012 № 331)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ №		

от “		”				г.	
Увечье (ранение, травма, контузия), заболевание
(ненужное зачеркнуть)

(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)

(указывается характер, локализация увечья (ранения, травмы, контузии), диагноз заболевания)
	,

послужившее основанием для признания его негодным к военной службе, имеет формулировку причинной связи с исполнением обязанностей военной службы “военная травма”.
Основание: протокол №		от “		”				г.	
Медицинские и служебные документы:  

	.

Заключение выдано для решения вопроса о выплате единовременного пособия в соответствии с частью 12 статьи 3 Федерального закона “О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат”.
Председатель
военно-врачебной комиссии				
	(подпись)		(инициалы и фамилия)	
Секретарь
военно-врачебной комиссии				
	(подпись)		(инициалы и фамилия)	
М.П.