Приложение № 4
к Инструкции (п. 5)
Федеральная служба безопасности
Российской Федерации
От  	,
(фамилия, имя и отчество)
проживающего(ей) по адресу:  

удостоверение личности (паспорт)

серия		№		, выданное	

(кем и когда выдано)
	телефон:		
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи с увольнением с военной службы в связи с признанием негодным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, полученного(ых) при исполнении обязанностей военной службы.
Выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет №  

(указываются номер банковского счета, наименование и реквизиты отделения (филиала)
	.
банка на территории Российской Федерации, его местонахождение)
К заявлению прилагаю следующие документы:
	.

Дата		Подпись заявителя		
Подпись заявителя  	заверяю
(фамилия, имя и отчество)
Руководитель (начальник)
органа безопасности				
	(подпись)		(инициалы и фамилия)	
М.П.
Правильность заполнения информации о банковском счете, наименовании и реквизитах отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации проверил.
Начальник финансово-
экономического подразделения				
	(подпись)		(инициалы и фамилия)