Приложение № 1
к Инструкции (п. 5)
Федеральная служба безопасности
Российской Федерации
От  	,
(фамилия, имя и отчество)
проживающего(ей) по адресу:  

удостоверение личности (паспорт)

серия		№		, выданное	

(кем и когда выдано)
	телефон:		
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи с гибелью (смертью)  
(указывается родственное отношение к погибшему(ей),
	,
умершему(ей), его (ее) фамилия, имя и отчество)
также прошу выплатить долю(и) единовременного пособия, причитающуюся несовершеннолетнему(ним)  
(указывается родственное отношение к погибшему(ей),
	.
умершему(ей), фамилия, имя и отчество, дата рождения)
Выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет №  

(указываются номер банковского счета, наименование и реквизиты отделения (филиала)
	.
банка на территории Российской Федерации, его местонахождение)
Одновременно сообщаю, что у погибшего(ей), умершего(ей) имеются другие члены семьи

(указываются фамилия, имя и отчество супруга(и),
	,
детей (кроме указанных выше), родителей погибшего(ей), умершего(ей))
проживающие  	.
(указываются почтовые адреса)
К заявлению прилагаю следующие документы:

Дата		Подпись заявителя		
Подпись заявителя  	заверяю
(фамилия, имя и отчество)
Руководитель (начальник)
органа безопасности				
	(подпись)		(инициалы и фамилия)	
М.П.
Правильность заполнения информации о банковском счете, наименовании и реквизитах отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации проверил.
Начальник финансово-
экономического подразделения				
	(подпись)		(инициалы и фамилия)