Приложение № 3
Бланк “Заявление о продлении срока действия лицензии на осуществление
телевизионного вещания (радиовещания) на территории Российской Федерации”
В соответствии с действующим
законодательством заявитель
несет ответственность
за достоверность предоставляемых
сведений	В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии (реквизиты лицензии: № и дата)  

на осуществление телевизионного вещания (радиовещания) на территории
Российской Федерации
1.	ЗАЯВИТЕЛЬ  
(наименование юридического лица)

Адрес (место нахождения) юридического лица  

Адрес для переписки  

Телефон		Факс		E-mail		
Банковские реквизиты  

ИНН		КПП		

ОГРН  

Наименование и адрес ИФНС по месту регистрации юридического лица

Учредители (участники) юридического лица (наименование и юридический адрес или Ф.И.О. и паспортные данные гражданина, телефон), подтвержденные выпиской сведений из государственного реестра юридических лиц (для акционерных обществ – акционеры)

2.	Наименование распространяемых средств массовой информации (СМИ), серия, номер и дата выдачи  

3.	Вид средства массовой информации (общероссийское обязательное общедоступное, общероссийское общедоступное, региональное общедоступное, условного доступа)

4.	Форма периодического распространения массовой информации (телеканал (радиоканал), пакет телеканалов (радиоканалов))  

5.	Способ распространения продукции средства массовой информации (эфирное, кабельное, проводное вещание)  

6.	Территория, предположительно покрываемая вещанием, с указанием численности проживающего на ней населения; пункт установки передатчика

7.	Периодичность, максимальный объем вещания, время вещания (с … до … (время местное) или ежедневно, круглосуточно)

8.	Количество и характеристика требуемых каналов вещания (частота или ТВК, мощность передатчика – для эфирного вещания; № пакета и № позиции в пакете – для эфирного цифрового вещания; оператор связи, № канала проводных сетей, предполагаемое количество абонентов этих сетей – для проводного вещания; порядковый № канала, под которым он распространяется в сетях, либо № пакета и № позиции в пакете в сети, предполагаемое количество абонентов этих сетей, оператор связи, № лицензии оператора связи, № и дата договора или протокола о намерениях с оператором связи – для кабельного вещания; параметры спутника, количество абонентов – для эфирного спутникового вещания)

9.	Срок, на который запрашивается Лицензия		до		(не более	
5 лет с момента окончания срока действия лицензии)
10.	Причины переоформления лицензии  

11.	Решение Федеральной конкурсной комиссии по телерадиовещанию (дата)  

12.	Наличие у заявителя других Лицензий на осуществление телерадиовещания на территории Российской Федерации (перечень Лицензий)  

13.	Участие заявителя в учреждении других средств массовой информации (перечень средств массовой информации)  

14.	За период действия лицензии №		от		г. предписаний и предупреждений	
за нарушение лицензионных требований и условий не выносилось (если выносилось, то когда и сколько)  

15.	Документы, прилагаемые к заявке :
15.1. Сопроводительное письмо о переоформлении (продлении срока действия) лицензии.
15.2. Оплата за продление срока действия лицензии (оригинал платежного поручения с отметкой банка).
15.3. Ксерокопия лицензии.
15.4. Копии свидетельств о регистрации средства массовой информации.
15.5. Концепция вещания по установленной форме.
15.6. Выписка сведений о юридическом лице из единого государственного реестра юридических лиц **.
15.7. Зарегистрированные в ИФНС РФ после выдачи лицензии: заверенная копия устава юридического лица с отметкой о регистрации в ИФНС РФ, заверенные копии изменений в устав юридического лица с отметкой о регистрации в ИФНС РФ, заверенные копии свидетельств о регистрации этих изменений в ИФНС РФ *.
15.8. Выписка из реестра акционеров на момент предоставления документов с указанием Ф.И.О. и паспортных данных для физических лиц, наименования и юридического адреса для юридических лиц и их долей участия в уставном (складочном) капитале в % (для акционерных обществ).
В случае изменения лицензионных требований и условий при переоформлении лицензии предоставляются документы, подтверждающие данные изменения.

* Документ заверяется нотариально либо органом, его выдавшим.
** Выписка действительна для рассмотрения в течение 3-х месяцев с момента выдачи.
Заявитель		М.П.	Подпись		
	(Ф.И.О. полностью, должность)		(первое лицо)