Приложение № 1
Бланк “Заявление о предоставлении лицензии на осуществление телевизионного
вещания (радиовещания) на территории Российской Федерации”
В соответствии с действующим
законодательством заявитель
несет ответственность
за достоверность предоставляемых
сведений	В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление телевизионного вещания (радиовещания) на территории Российской Федерации
1.	ЗАЯВИТЕЛЬ  
(наименование юридического лица)

Адрес (место нахождения) юридического лица  

Адрес для переписки  

Телефон		Факс		E-mail		
Банковские реквизиты  

ИНН		КПП		

ОГРН  

Наименование и адрес ИФНС по месту регистрации юридического лица

Учредители (участники) юридического лица (наименование и юридический адрес или Ф.И.О. и паспортные данные гражданина, телефон), подтвержденные выпиской сведений из государственного реестра юридических лиц (для акционерных обществ – акционеры)

2.	Наименование распространяемых средств массовой информации (СМИ), серия, номер и дата выдачи свидетельства о регистрации СМИ  

3.	Вид средства массовой информации (общероссийское обязательное общедоступное, общероссийское общедоступное, региональное общедоступное, условного доступа)

4.	Форма периодического распространения массовой информации (телеканал (радиоканал), пакет телеканалов (радиоканалов))  

5.	Способ распространения продукции средства массовой информации (эфирное, кабельное, проводное вещание)  

6.	Территория, предположительно покрываемая вещанием, с указанием численности проживающего на ней населения; пункт установки передатчика

7.	Периодичность, максимальный объем вещания, время вещания (с … до … (время местное) или ежедневно, круглосуточно)

8.	Количество и характеристика требуемых каналов вещания (частота или ТВК, мощность передатчика – для эфирного вещания; № пакета и № позиции в пакете – для эфирного цифрового вещания; оператор связи, № канала проводных сетей, предполагаемое количество абонентов этих сетей – для проводного вещания; порядковый № канала, под которым он распространяется в сетях, либо № пакета и № позиции в пакете в сети, предполагаемое количество абонентов этих сетей, оператор связи, № лицензии оператора связи, № и дата договора или протокола о намерениях с оператором связи – для кабельного вещания; параметры спутника, количество абонентов – для эфирного спутникового вещания)

9.	Срок, на который запрашивается Лицензия  		лет (не более 5 лет)

10.	Наличие у заявителя других Лицензий на осуществление телерадиовещания на территории Российской Федерации (перечень Лицензий)  

11.	Решение Федеральной конкурсной комиссии по телерадиовещанию (дата)  

12.	Участие заявителя в учреждении других средств массовой информации (перечень средств массовой информации)  

13.	Документы, прилагаемые к заявке :
13.1. Оригинал платежного поручения с отметкой банка.
13.2. Концепция вещания по установленной форме.
13.3. Копии свидетельств о регистрации средства массовой информации.
13.4. Договор на распространение СМИ (в случае распространения нескольких СМИ).
13.5. Заверенная копия свидетельства о внесении записи в ЕГРЮЛ *.
13.6. Заверенная копия устава юридического лица с отметкой о регистрации в ИФНС РФ, заверенные копии изменений в устав юридического лица с отметкой о регистрации в ИФНС РФ, заверенные копии свидетельств о регистрации этих изменений в ИФНС РФ *.
13.7. Выписка сведений о юридическом лице из единого государственного реестра юридических лиц **.
13.8. Выписка из реестра акционеров на момент предоставления документов с указанием Ф.И.О. и паспортных данных для физических лиц, наименования и юридического адреса для юридических лиц и их долей участия в уставном (складочном) капитале в % (для акционерных обществ).
13.9. Документ, подтверждающий наличие технических средств вещания (для эфирного и проводного вещания):
-	заключение экспертизы ФГУП ГРЧЦ о возможности использования радиоэлектронных средств либо разрешение на использование радиочастотного канала, либо копия лицензии на деятельность по связи в области телерадиовещания на заявленный частотный канал;
-	протокол о намерениях с оператором связи в случае аренды технических средств.
13.10. Расчет зоны, покрываемой вещанием, с картой и с указанием численности проживающего на ней населения.

* Документ заверяется нотариально либо органом, его выдавшим.
** Выписка действительна для рассмотрения в течение 3-х месяцев с момента выдачи.
Заявитель		Подпись		
	(Ф.И.О. полностью, должность)		(первое лицо)	
М.П.