Приложение № 1
к Приказу ФМС России
от 25.03.2011 № 81
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВРЕМЕННОГО УБЕЖИЩА
НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
	ПРИНЯТО:				
			В		
	(дата, наименование территориального органа			(наименование территориального органа	
					
	ФМС России, должность, фамилия и подпись			ФМС России)	
					
	должностного лица, принявшего заявление)				

Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
прошу предоставить мне временное убежище на территории Российской Федерации.
Государство гражданской принадлежности (для лица без гражданства – страна прежнего обычного местожительства)  

Дата и место рождения  

Со мной прибыли (указываются члены семьи, не достигшие возраста 18 лет):
№ №
п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	Степень родства	

				
				
Я и члены моей семьи ознакомлены с правами и обязанностями, установленными Федеральным законом от 19 февраля 1993 г. № 4528-1 “О беженцах”.
Заявление подано без участия переводчика/с участием переводчика (ненужное зачеркнуть)

(фамилия, имя, отчество переводчика)
Обратный перевод с русского языка сделан		
(подпись переводчика)

(подпись заявителя)
“		”		20		г.