Приложение № 9
к Приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 № 195

(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. страхователя – физического лица)
Решение
об отказе в рассмотрении документов (сведений)
от		№		

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
сообщает, что документы (сведения), представленные для назначения (возмещения)

(указать вид выплаты)
	,
(Ф.И.О. заявителя/наименование специализированной службы по вопросам похоронного дела)
Адрес заявителя:  

(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы, номера дома, корпуса, квартиры (офиса), телефон (с указанием кода))
на основании пункта 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. № 294, возвращаются  

(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. страхователя – физического лица)
Регистрационный номер		/		
Код подчиненности  

ИНН		КПП		
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя – физического лица  

без рассмотрения в связи с  

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации
			
(должность, Ф.И.О.)		(подпись)	
М.П.
*Решение об отказе в рассмотрении документов (сведений) получил:

(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения)/Ф.И.О. страхователя – физического лица (его уполномоченного представителя))
			
(дата)		(подпись)