Приложение № 5
к Приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 № 195

(Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя))
Решение об отказе
в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности
от		№		

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
сообщает, что  	,
(Ф.И.О. застрахованного лица)
проживающему по адресу  

(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))
на основании пункта 8 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. № 294,
отказано в назначении пособия по временной нетрудоспособности в связи с

(причины отказа со ссылкой на нормативный правовой акт)
Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации
			
(должность, Ф.И.О.)		(подпись)	
М.П.
*Решение об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности получил:

(Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя))
			
(дата)		(подпись)