Приложение № 4
к Приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 № 195
*Страхователь  
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. физического лица)
Регистрационный номер		/		
Код подчиненности  

ИНН		КПП		
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства физического лица  

**Заявитель  
(Ф.И.О.)
Сведения о документе, удостоверяющем личность  

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)
Сведения о месте жительства  

(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))
Извещение
о представлении недостающих документов или сведений
от		№		
На основании пункта 7 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, и пунктов 6 и 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. № 294, необходимо представить в  

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
в течение 5 рабочих дней с даты получения настоящего извещения следующие документы или сведения, необходимые для назначения и выплаты заявителю(ям)
	:
(вид выплаты)
***1)  	,

2)  	,

3)  	,

4)  	,

5)	.

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации
			
(должность, Ф.И.О.)		(подпись)	
М.П.
****Извещение о представлении недостающих документов или сведений получил

(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения)

либо Ф.И.О. страхователя – физического лица (его уполномоченного представителя)/Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя))
			
(дата)		(подпись)