Приложение
к Правилам признания нуждающимися в жилых помещениях военнослужащих – граждан Российской Федерации
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 06.03.2015 № 201)

(наименование уполномоченного органа)
от  	,
(воинское звание, Ф.И.О.)
проживающего (зарегистрированного) по адресу:

(индекс, почтовый адрес,

контактные телефоны,

электронный адрес)
Заявление
Прошу признать меня,  	,
(воинское звание, Ф.И.О.)
нуждающимся в жилом помещении в соответствии со статьей 51 Жилищного
кодекса Российской Федерации и принять на учет для обеспечения жилым помещением
в  
(наименование субъекта Российской Федерации и административно-территориального образования
	.
субъекта Российской Федерации (для городов федерального значения наименование административно-территориального образования субъекта Российской Федерации не указывать))
Паспорт  
(серия, номер, кем и когда выдан)
	.

Удостоверение личности  
(серия, номер, кем и когда выдан)
	.

Личный номер  	.

Первый контракт о прохождении военной службы заключен (для офицеров – дата получения офицерского звания в связи с окончанием военной образовательной организации 

высшего образования)	“		”		г.	
Место прохождения военной службы –  

	.
(наименование органа военного управления, воинской части, организации)
Состав семьи:
супруга (супруг)  
(Ф.И.О., дата рождения)
дети  
(Ф.И.О., дата рождения)

(Ф.И.О., дата рождения)
иные члены семьи:  
(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)
	.
(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)
Сообщаю о себе и членах семьи сведения.
I. Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых по договорам социального найма и (или) принадлежащих на праве собственности мне и членам моей семьи:
Фамилия, имя, отчество	Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан	Почтовый
адрес	Вид имущества, площадь, кв. м	Основание пользования (договор социального найма, документ, подтверждающий право собственности), дата и реквизиты договора	
1.					
2.					
3.					
II. Денежные средства на приобретение или строительство жилых помещений, субсидии в виде безвозмездной финансовой помощи или государственные жилищные сертификаты мною и членами моей семьи  
(получались, не получались – указать нужное)
от  
(наименование органа, осуществившего выплату (в случае получения денежных средств

или безвозмездной финансовой помощи), дата и сумма выплаты или наименование органа, выдавшего

государственный жилищный сертификат (в случае получения этого сертификата),
	.
серия и номер государственного жилищного сертификата – указать нужное)
III. Сведения об участии в приватизации жилых помещений мной и членами моей семьи:
Фамилия, имя, отчество	Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан	Почтовый
адрес	Вид имущества, площадь, кв. м	Дата и реквизиты договора о передаче жилья в собственность	
1.					
2.					
3.					
4.					
IV. Сведения о ранее занимаемых жилых помещениях по договорам социального найма и (или) сведения о владении ранее жилыми помещениями на праве собственности:
Фамилия, имя, отчество	Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан	Почтовый
адрес	Вид имущества, площадь, кв. м	Основание пользования (договор социального найма, документ, подтверждающий право собственности), дата и реквизиты договора	Действия, совершенные с ранее занимаемыми жилыми помещениями, реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанных действий	
1.						
2.						
3.						
Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем (за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подпись ставится их законным представителем). Даем согласие на проведение уполномоченными органами проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую службу и Федеральную миграционную службу, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных.
В случае изменения представляемых сведений обязуемся в течение 5 дней направить в уполномоченный орган и (или) структурное подразделение уполномоченного органа измененные сведения согласно образцу.
“		”		20		г.			
							(подпись военнослужащего, Ф.И.О.)	

“		”		20		г.			
							(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)	

“		”		20		г.			
							(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)	

“		”		20		г.			
							(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)	
Я,  	,
(воинское звание, Ф.И.О. военнослужащего)
предупрежден о возможности снятия с учета нуждающихся в жилых помещениях в случае выявления в представленных в уполномоченный орган документах сведений, не соответствующих действительности и послуживших основанием для принятия на учет нуждающихся в жилых помещениях, а также о возможности привлечения к дисциплинарной, административной, материальной, гражданско-правовой и уголовной ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в зависимости от характера и тяжести совершенного правонарушения.
“		”		20		г.			
							(подпись военнослужащего, Ф.И.О.)	

Подпись военнослужащего и членов его семьи заверяю.
“		”		20		г.		
							(наименование должности)	
			М.П.						
							(подпись)	(Ф.И.О. заверяющего)	
Дополнительные сведения  
(сведения о правах на дополнительные социальные гарантии
	.
по жилищному обеспечению, о планируемых дате и основании увольнения с военной службы и др.)
К заявлению прилагаются следующие документы:
Наименование документа	Реквизиты документа (номер документа, кем и когда выдан)	Количество листов	Примечание	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
…				
Подпись заявителя  
(инициалы, фамилия)
“		”		20		г.